1. Richiedi un appuntamento
2. Completare i moduli informativi per il paziente

 

Hai già richiesto un appuntamento? Se non, cliccate qui richiedere un appuntamento prima di proseguire con i moduli informativi per i pazienti.

 

Questo processo ti porterà attraverso diversi moduli da completare così come informazioni da leggere e visualizzare. Ti consigliamo di prenotare 30 minuti per completare il processo. Avrai l'opportunità di rivedere tutti questi moduli e informazioni con un educatore del paziente.

Ci fornirai queste informazioni nel seguente ordine:

  1. Informazioni di contatto: Chiediamo informazioni per essere in contatto con te, nonché informazioni di contatto di emergenza, se necessario.
  2. (solo per pazienti abortiti)  Informazioni sui tipi di aborto: Vorremmo che rivedessi queste informazioni accuratamente. Fornirà una panoramica delle diverse procedure di aborto, dei loro punti di forza e delle loro sfide. Ti verrà chiesto di confermare di aver esaminato e compreso questo materiale. Sebbene tu possa avere una preferenza per il tipo di aborto, ricordalo la decisione sarà presa da te previa consultazione con il personale medico di FCHC per garantire la sicurezza e la salute.
  3. Storia medica: Completalo nel modo più completo possibile. Avrai l'opportunità di esaminarlo con uno dei nostri educatori dei pazienti prima del tuo appuntamento.
  4. (solo per pazienti abortiti) Informazione demografica:  Per conformarsi alla legge dello stato della Virginia, il nostro Centro è tenuto a raccogliere informazioni demografiche sui pazienti sottoposti a cure abortive che vediamo. Le informazioni in questa casella vengono inviate alla Division of Vital records, Virginia Department of Health. Ci sottomettiamo nessuna informazione di identificazione insieme a questo.
  5. (solo per pazienti abortiti) Vantaggi, alternative e rischi dell'aborto: Ti chiediamo di leggere questo documento e di confermarne la ricezione. Avrai anche l'opportunità di scaricare queste informazioni.
  6. (solo per pazienti abortiti) Modulo di consenso all'aborto: Ti chiediamo di leggere questo e di riconoscere di aver letto, compreso e accettato i termini stabiliti. Avrai anche la possibilità di scaricare questo modulo.
  7. (solo per pazienti con aborto procedurale) Modulo di consenso per anestesia e sedazione: Se stai prendendo in considerazione un aborto procedurale, ti chiediamo di rivedere questo modulo e di accusare ricevuta. Firmerai questo modulo al tuo appuntamento di persona.
  8. (solo per pazienti abortiti) Istruzioni post-terapia per l'aborto:  Si prega di leggere le istruzioni appropriate per il tipo di aborto che si sta selezionando.
  9. Informazioni e consenso sull'assicurazione: Se utilizzi un'assicurazione, ti chiediamo di riconoscere di aver ricevuto e compreso la nostra polizza assicurativa.
  10. Informativa sulla privacy HIPAA:  Presentiamo un riepilogo delle nostre pratiche sulla privacy in relazione alla tua assistenza presso il nostro Centro. Ti chiediamo di accettare questa politica sulla privacy e di averti dato la possibilità di ricevere una copia stampata al momento del tuo appuntamento.
  11. Firma elettronica e data:  Per velocizzare la registrazione al tuo appuntamento di persona, ti offriamo l'opportunità di firmare elettronicamente questi moduli in anticipo. Avrai l'opportunità di rivedere questi moduli e la tua firma al tuo appuntamento di persona. La firma elettronica di questi moduli oggi lo è opzionale.

Di nuovo, tieni presente che riceverai questi moduli per la revisione al tuo appuntamento.  

 

Sono pronto per iniziare!