Richiedi un appuntamento per aborto o cure ginecologiche in Virginia

nascosto

Data odierna

Nome completo del paziente*

Nome Cognome

Pronuncia

(facoltativo)

Data di nascita del paziente*

Età del paziente*

Si prega di inserire un numero da 0 a 99.

Ultimo ciclo normale del paziente*

Metodo di contatto preferito*

Telefono

E-mail

Numero di cellulare del paziente*

Conferma il numero di telefono*

Indirizzo di casa (non invieremo mai nulla se non richiesto).*

Indirizzo Indirizzo - Linea 2 Città Regione / Stato Cap

Indirizzo e-mail del paziente*

Inserisci l'email Conferma email

Ti senti a tuo agio a parlare con il nostro staff in inglese?*

Sì

Non

Qual è la tua lingua preferita?

Seleziona il tipo di appuntamento*

CURA DELL'ABORTO (medicinale, procedurale)

SERVIZI GINECOLOGICI (inserimento LARC, opzioni contraccettive)

Seleziona il tipo di appuntamento (beta)*

CURA DELL'ABORTO (medicinale, procedurale)

GINECOLOGIA (visite ambulatoriali, esami, contraccezione)

CONSULENZA OPZIONALE (gravidanza, aborto, contraccezione)

Si prega di indicare il metodo di pagamento*

Pagamento privato

Assicurazione

Informazioni importanti sull'assicurazione
Diamo il benvenuto a pazienti con o senza assicurazione. A titolo di cortesia nei confronti dei nostri pazienti, possiamo verificare i vostri benefici prima dell'appuntamento e, a titolo di cortesia, possiamo presentare richieste di risarcimento assicurativo per vostro conto. Consigliamo vivamente ai pazienti di contattare il dipartimento di assistenza clienti indicato sul retro della loro tessera assicurativa per verificare la copertura. A causa delle leggi federali e dello stato della Virginia, l'assicurazione tramite Medicaid e altri programmi governativi (Medicare, Tricare, ecc.) non copre i servizi per l'aborto. A partire dal 1 luglio 2023, il Falls Church Healthcare Center collabora con i seguenti fornitori di assicurazioni: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, amministratori di firma) * Inno Croce Blu Scudo Blu (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Nota: Anthem Healthkeepers Plus non copre i servizi di aborto) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, amministratori) * Vantaggi HealthSCOPE * Innovazione Salute Se la tua assicurazione sanitaria non copre i tuoi servizi, potremmo essere in grado di aiutarti! Fateci sapere quando confermiamo il vostro appuntamento e possiamo lavorare con voi sulle opzioni di assistenza finanziaria..

Informazioni importanti sull'assicurazione

Diamo il benvenuto a pazienti con o senza assicurazione. A titolo di cortesia nei confronti dei nostri pazienti, possiamo verificare i vostri benefici prima dell'appuntamento e, a titolo di cortesia, possiamo presentare richieste di risarcimento assicurativo per vostro conto. Consigliamo vivamente ai pazienti di contattare il dipartimento di assistenza clienti indicato sul retro della loro tessera assicurativa per verificare la copertura.

** A causa delle leggi federali e dello stato della Virginia, l'assicurazione tramite Medicaid e altri programmi governativi (Medicare, Tricare, ecc.) non copre i servizi per l'aborto. **

A partire dal 1 luglio 2023, il Falls Church Healthcare Center collabora con i seguenti fornitori di assicurazioni:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, amministratori di firma)
* Inno Croce Blu Scudo Blu (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Nota: Anthem Healthkeepers Plus non copre i servizi di aborto)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, amministratori)
* Vantaggi HealthSCOPE
* Innovazione Salute

Se la tua assicurazione sanitaria non copre i tuoi servizi, potremmo essere in grado di aiutarti! Fateci sapere quando confermiamo il vostro appuntamento e possiamo lavorare con voi sulle opzioni di assistenza finanziaria..

Chi è il contraente dell'assicurazione?*

Nome del contraente*

Nome Cognome

Data di nascita del contraente*

Fornitore di assicurazione*

N. ID politica / membro*

Gruppo n.*

Vantaggi del fornitore / Numero di telefono del servizio clienti (situato sul retro della carta)*

Utilizza questo campo per caricare una copia o un'immagine della tua tessera assicurativa (fronte e retro).

Trascina qui i file o

Massimo dimensione del file: 2 GB, max. file: 2.

Avrai bisogno di assistenza finanziaria?

Sì

Non

Cura ginecologica

Tieni presente che FCHC sarà chiuso martedì 4 luglio. Quel giorno non forniremo appuntamenti di telemedicina o di persona.

nascosto

Che tipo di appuntamento stai fissando?*

Se "altra" visita ginecologica, descrivi.

A quale tipo di contraccezione sei interessato?*

Contraccezione - Altro (specificare)

Seleziona il giorno che preferisci per il tuo appuntamento con la cura ginecologica*

Seleziona il giorno che preferisci per il tuo appuntamento con Nexplanon*

Seleziona il giorno che preferisci per il tuo appuntamento Depo Provera*

Note del paziente e condizioni mediche

Cure ginecologiche (Beta)

(B) Selezionare il giorno preferito per l'appuntamento per l'assistenza ginecologica*

(B) Che tipo di appuntamento stai fissando?*

(B) Se "altra" visita ginecologica, descrivere.

(B) A quale tipo di contraccezione sei interessato?*

(B) Contraccezione - Altro (specificare)

Consulenza sulle opzioni (beta)

(B) A quale tipo di consulenza sei interessato?

(B) Selezionare il giorno per l'appuntamento per la consulenza sulle opzioni:*

Cura dell'aborto

Tieni presente che FCHC sarà chiuso martedì 4 luglio. Quel giorno non forniremo appuntamenti di telemedicina o di persona.

Tipo di cura per l'aborto*

Approssimativamente quante settimane sono passate dall'ultimo ciclo mestruale?*

Puoi calcolarlo usando il nostro Calcolatrice Gravidanza. (Si apre in una nuova finestra)